第59回 2023年04月20日(木)

おかやま山陽会場 例会申込フォーム

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下記フォームにご入力いただき、[確認画面へ]ボタンを押してください。

※は入力必須項目ですので、必ずご記入ください。

出欠※
所属会場※
会員種別※
守成会場役職
バッジ種別
事業者名※

※ ㈱ ㈲ などの機種依存文字はお控え頂き、株式会社 等でご記載ください。

事業者名(ふりがな)※
名前※
名前(ふりがな)※
役職※
事業内容

※追記・変更がある場合は記入してください。

※入力されたまま名簿に掲載されます。

　事業追加の場合は、現行事業についても記入してください。

※ゲスト・再入会のかたは必ず記入してください。

※事業内容は最大90文字までとなります。

紹介者(所属会場)※

※記入例　〇〇　様　 〇〇会場

※フルネームでお願いします。

残存紹介者数

現時点で会員として残っている方の数を記入してください。

郵便番号

※変更がある場合は記入してください。

※ゲスト・再入会のかたは必ず記入してください。

住所

※変更がある場合は記入してください。

※ゲスト・再入会のかたは必ず記入してください。

電話番号

※変更がある場合は記入してください。

※ゲスト・再入会のかたは必ず記入してください。

携帯電話番号

※変更がある場合は記入してください。

FAX番号

※変更がある場合は記入してください。

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